试管婴儿病历书写内容（试管婴儿病历书写范文）

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1、妊娠情况现在妊娠的情况，早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况（如妊娠反应、胎动出现时间，头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质）。月经、婚姻、过去妊娠及生育史同妇科病历。

2、每次经量多少（可问每次经期用卫生纸若干包、程度，经前有无不适（乳房胀痛，周期及带经时间，可简写为14天。绝经年龄，有无血块，每28～30天来一次月经、起始和消失时间、精神抑郁月经史是妇科病史中重要内容。

3、查体：消瘦病容，表浅淋巴结不大，腹部膨隆，移动性浊音（+），妇科检查：外阴（-），阴道（-），宫颈及子宫均萎缩，左附件区可及直径6cm大小的包块，囊实性，形状不规则，与周围组织粘连，无压痛。

1、病史：患者过去的病史，包括既往疾病、手术、药物使用等。体格检查：医生对患者进行的身体检查，包括膝关节的外观、活动度、压痛等情况。此外，还应该检查周围的淋巴结是否肿大等情况。

2、辅助检查应当按检查的时间顺序记录，包括患者入院24小时内完成的血、尿常规及其他实验室检查。若外院的检查应当标注名称、检查号和时间。

3、辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。

4、既往史及相关资料：既往体健。辅助检查生命体征平稳。电解质正常。脑电图提示中度异常。肌钙蛋白正常值阴性。

1、现病史：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。①起病情况与患病的时间。患病时间：从起病到就诊的时间。（年、小时）②主要症状的特点：主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。

2、病历书写包括内容病例书写一般指入院病例的书写，包括一般情况、主诉现病史、既往史、个人史、查体、辅助检查、诊断等等内容。一般情况包括患者姓名、性别、种族、年龄、地址等情况。

3、初诊病人病历中应含五有一签名：（主诉、病史、体检、初步诊断、处理意见和医师签名），其中病史应包括现病史、既征史、以及与疾病有关的个人史，婚姻、月经、生育史，家族史等。

1、闭经：以往月经情况，有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。（2）阴道流血：与月经的关系、数量及持续时间。（3）腹痛：发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。

2、首先，需要注明就诊日期，某年某月某日。然后，第一行，写主诉：一般初孕的病历都会写“停经35到45天”。这个日期具体哪个数字，你自己挑吧。这个是按你女友最后一次月经日期的第一天到写病历的这一天来算日子的。

3、望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

4、方法如下：主诉：患者抱怨和症状，视力模糊，眼睛疲劳，详细描述患者的眼睛情况，近视度数，视力下降的发展情况、是否佩戴眼镜和隐形眼镜。

5、方法：回顾妇产科住院病历，从入院记录、首次病程记录、病程记录、上级医师查房记录、术前小结、手术记录、抢救记录、各种疾病病情告知书等记录中分析。

6、产科情况腹部膨隆，宫底高32cm，腹围101cm，脐下可见新鲜妊娠纹，有不规则宫缩、全腹无压痛，先露头，部分入盆；胎位LOA；胎心140/min，音强、规则；估计胎儿体重3600g。

记录必须及时、准确、真实、完善、内容简明扼要，医学术语应用确切；（2）文笔通畅，字体清楚端正，不得涂改、剪贴，或滥用简化字。眉栏、页码必须填写完整；（3）用红、蓝钢笔书写，记录者签上全名，以示负责。

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

病历书写的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观是病人所患疾病实实在在存在的、不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反应出来的内容。

试管婴儿病历书写内容（试管婴儿病历书写范文）